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  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

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• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen, Hierzu zählen u.a. in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 $ 13 Nr. 33, RdNr 22),.

  Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei VVochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 $ 13 Nr. 33, RdNr 28).

  Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die Krankenkasse dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 $ 13 Nr. 33, RdNr 20).

  Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen ($ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 8 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des $ 42a Abs. 1 S 2 VwVfG, vgl zB Uechtritz in Mann/Sennekamp/Uechtritz, VwVfG, 2014, $ 42a RdNr 45 ff mwN; s ferner zur Rechtslage vor Inkrafttreten des $ 42a VwVfG Caspar, AöR 2000, 131).

  Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu 88 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 $ 13 Nr. 33, RdNr 32).

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Die beantragten Straffungsoperationen lagen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl. zu diesem Erfordernis BSG, Urt. v. 11. Juli 2017, B 1 KR 26/16 R, Rnr. 23).

  Hierbei ist es unerheblich, dass die Beklagte der Auffassung war, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (so ausdrücklich BSG, Urt. v. 11. Juli 2017, B 1 KR 26/16 R, Rnr. 25).

  (BSG, Urt. v. 11. Juli 2017, B 1 KR 26/16 R, Rnr. 26 f.).

  (BSG, Urt. v. 11. Juli 2017, B 1 KR 26/16 R, Rnr. 32).

• LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

  Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in $ 13 Abs. 3a SGB V Regelungen aufzunehmen entsprechend $ 42a Abs. 2 S 2 VwVfG über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen"; hierauf dennoch abstellend zB LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 24.2.2016 - L 9 KR 412/15 BER - Juris RdNr 11) oder entsprechend $ 32 Abs. 1a S 3 und 4 SGB V (eingefügt mit Wirkung zum 1.1.2012 durch Art. 1 Nr. 5 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl | 2983).

 
• LSG Sachsen, 06.02.2017 - L 1 KR 242/16

  Krankenversicherung

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu & 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 -L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 -L 1 KR 242/16 BER - Juris RdNr 44).
• LSG Hessen, 23.02.2017 - L 8 KR 372/16

  Genehmigungsfiktion; Fünf-Wochen-Frist; Einholung einer gutachterlichen …

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu & 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 -L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 -L 1 KR 242/16 BER - Juris RdNr 44).
• LSG Bayern, 12.01.2017 - L 4 KR 295/14

  Naturalleistungsanspruch für Magenoperation durch Genehmigungsfiktion

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Die Nichtübernahme solcher Regelungen in $ 13 Abs. 3a SGB V dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 S 54; zutreffend Bayerisches LSG Urteil vom 12.1.2017 - L 4 KR 295/14 - Juris RdNr 56).".
• LSG Baden-Württemberg, 21.02.2017 - L 11 KR 2090/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - keine Immuntherapie mit dendritischen …

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu & 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 -L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 -L 1 KR 242/16 BER - Juris RdNr 44).
• BGH, 20.04.2017 - III ZR 470/16

  Gaststättenerlaubnisverfahren: Verfassungsmäßigkeit der gaststättenrechtlichen …

  Auszug aus SG Darmstadt, 28.08.2017 - S 18 KR 562/16

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu & 42a Abs. 2 S 3 LVwVfG ; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 -L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 -L 1 KR 242/16 BER - Juris RdNr 44).